Kompleksowa opieka rozwojowa nad dzieckiem urodzonym przedwcześnie KORD

Wirus RS jest wysoce zakaźnym, wszechobecnym patogenem, który łatwo rozprzestrzenia się przez kontakt bezpośredni (brudne ręce), zakażone przedmioty oraz drogą kropelkową.

Ponad połowa wszystkich dzieci ulegnie zakażeniu w 1. roku życia, a przed ukończeniem 2. r.ż. wszystkie zachorują przynajmniej raz.

Człowiek stanowi jedyne źródło zakażenia. Dla niemowląt źródłem zakażenia są zwykle członkowie rodziny (starsze rodzeństwo) z zakażeniem górnych dróg oddechowych. Okres wylęgania zakażenia RSV wynosi 5-8 dni, okres zakaźności 1-21 dni, a u małych niemowląt i osób z upośledzoną odpornością nawet > 6 tygodni. 

Obowiązujący obecnie program profilaktyki zakażeń wirusem RS obejmuje wszystkie dzieci urodzone w wieku płodowym do 28. (0 dni) tygodnia oraz wszystkie dzieci z BPD. Immunizację przeprowadza się jednorazowo i należy rozpocząć ją przed ukończeniem przez dziecko 1. r.ż. Profilaktyka polega na podaniu minimum 3 i maksymalnie 5 dawek paliwizumabu w sezonie zakażeń, tj. od 1 października do 30 kwietnia. Jeśli immunizacja rozpocznie się w styczniu, niemowlę otrzyma 4 dawki, w lutym − 3 dawki, ale przy rozpoczęciu immunizacji w marcu lub kwietniu nie ma możliwości podania 3 dawek w trwającym sezonie zakażeń. Istnieje wtedy możliwość, aby profilaktykę w ramach programu lekowego przeprowadzić w następnym sezonie zakażeń (od października), natomiast w marcu podać dawkę leku sfinansowaną poza programem lekowym, np. z procedury JGP lub funduszy prywatnych.

Immunizacja prowadzona jest w 32 ośrodkach perinatalnych akredytowanych do stosowania paliwizumabu w ramach Programu Lekowego Zapobiegania RSV. W przypadku noworodków leczonych w tych ośrodkach stosowanie immunizacji można rozpocząć już w czasie hospitalizacji, natomiast noworodki leczone w innych ośrodkach są takiej możliwości pozbawione.

W ciągu 9 lat istnienia programu profilaktyka paliwizumabem objęła ponad 7000 dzieci z całego kraju, była prowadzona zgodnie z zaleceniami i ściśle monitorowana. Przeprowadzone obserwacje pozwalają stwierdzić, że profilaktyka jest bezpieczna, a częstość działań niepożądanych w postaci podwyższonej ciepłoty ciała, zwiększonej nerwowości dziecka lub odczynu miejscowego jest niska i nie przekracza 3%. U żadnego dziecka nie stwierdzono ciężkiego działania niepożądanego.

Monitorowanie stanu odżywienia dziecka urodzonego przedwcześnie jest przydatne do wdrożenia odpowiedniego postępowania żywieniowego. Podstawą oceny są siatki wzrastania opracowane przez Fenton. Zapotrzebowanie energetyczne wcześniaka po urodzeniu jest wysokie i sięga 110-135 kcal/kg m.c./dzień. Trudno jest mu sprostać, zwłaszcza gdy okres okołoporodowy jest powikłany ciężkim stanem, zakażeniem, niewydolnością oddechową.

Zabezpieczenie potrzeb energetycznych po wypisie ze szpitala, oprócz analizy wzrastania, wymaga dokładnego zebrania wywiadu dotyczącego sposobu karmienia dziecka.

Karmienie mlekiem matki jest metodą najbardziej fizjologiczną.

Zaleca się korzystanie ze wzmacniaczy pokarmu kobiecego w przypadku wyłącznego karmienia piersią. Czas ich stosowania nie jest określony, ale można przyjąć, że wskazane są do czasu, aż dziecko osiągnie masę ciała odpowiednią dla wieku postkoncepcyjnego według siatek wzrastania, np. Fenton, oraz oceniając dynamikę oceny BMI.

W przypadku nadmiernych przyrostów masy ciała (przy przekroczeniu 2 kanałów centylowych) należy ograniczyć podaż wzmacniaczy, np. do połowy liczby karmień, i po 2 tygodniach przeprowadzić ponowną analizę wzrastania, weryfikując sposób karmienia.

Żywienie dziecka urodzonego przedwcześnie tzw. mieszanką powypisową (ang. post discharge formula, PDF) jest alternatywą dla karmienia mlekiem matki.

Opublikowane badania wskazują, że diety wzbogacone stosowane po wypisie często poprawiają parametry wzrastania, w szczególności w przypadku chłopców. Przy odpowiedniej podaży energii zwiększona podaż białka sprzyja przyrostowi beztłuszczowej masy ciała i zwiększaniu się obwodu głowy, na co ma wpływ większy stosunek białka do energii. Zawartość energii w mleku dla wcześniaków (ang. preterm formula, PTF) wynosi 80-90 kcal/100 ml, zaś w tzw. mieszance powypisowej (PDF) 72-75 kcal/100 ml. Daje to możliwość wyboru mleka w zależności od toru wzrastania dziecka. Jeżeli jest on zgodny z torem wzrastania (przyrosty masy i długości ciała) odpowiednim do kanału centylowego dla indywidualnego toru dziecka, to właściwa będzie mieszanka powypisowa. W przypadku niesatysfakcjonujących przyrostów masy i długości ciała należy wybrać mieszankę dla wcześniaków.

Mieszanka dla wcześniaków jest szczególnie przydatna w żywieniu noworodków z pozamacicznymi zaburzeniami wzrastania (ang. extrauterine growth retardation, EUGR). Stosowanie mieszanki powypisowej przez pierwszych 9 miesięcy życia może być wskazane u noworodków urodzonych przedwcześnie i z wewnątrzmacicznymi zaburzeniami wzrastania (ang. intrauterine growth retardation, IUGR), jeżeli uzyskuje się prawidłowe przyrosty masy i długości ciała.

Przez pierwszy okres po wypisie (ok. 2 tyg.) należy stosować metodę żywienia, która była wykorzystywana w szpitalu, i następnie, po ocenie stanu odżywienia uwzględniającej nie tylko masę i długość ciała, lecz także obwód głowy, dokonać weryfikacji.

Kontrowersje budzi czas wprowadzenia pokarmów uzupełniających (mleka matki lub mleka przemysłowego) − zbyt wczesne może sprzyjać wystąpieniu otyłości w późniejszych okresach życia, zbyt późne z kolei wystąpieniu zaburzeń karmienia. Niestety, zdefiniowanie pojęć „zbyt wczesne” i „zbyt późne” nie jest łatwe i wymaga indywidualnej oceny stopnia dojrzałości dziecka. W świetle obecnej wiedzy wprowadzenie pokarmów uzupełniających przed początkiem 5. m.ż. jest niekorzystne ze względu na ryzyko nadwagi w późniejszych okresach życia. Z reguły dziecko urodzone przedwcześnie może otrzymać pokarmy stałe, gdy osiągnie wiek 5-8 miesięcy, pod warunkiem że ma co najmniej 3 miesiące wieku skorygowanego, a rozwój motoryczny umożliwia mu bezpieczne jedzenie. Wiek skorygowany 5 miesięcy wydaje się odpowiedni do wprowadzenia pokarmów innych niż mleko.